Form Database SR & PR Tahun 2022 GF-ATM TB | TB Indonesia

Javascript is disabled

Javascript is disabled on your browser. Please enable it in order to use this form.

Loading

Selamat Datang
Form Data Staf SR GF-ATM TB

Selamat Datang SR & PR GF-ATM Komponen TB

Harap dipersiapkan scan buku tabungan, scan pas photo, scan KTP, scan kartu keluarga, scan NPWP, dan scan surat pernyataan pajak.

01. Nama Lengkap (sesuai KTP)*

02. Nama lengkap dengan gelar*

03.01 Jabatan PR*

03.02. Jabatan SR Provinsi*

Staf Finance Administration

Staf Assistant to Finance Administration

Staf District Assistant to Administration

TO Public Private Mix

TO TB RO Provinsi

TO TB Kab/Kota Prioritas

Technical Officer Akselerasi

TO Pharmacovigilance

TO PMDT Akselerasi

03.03. Nama Lembaga SR Khusus*

Ditjenpas

Balitbangkes

03.03. Jabatan SR Khusus*

03.04. Jabatan BBLK Surabaya*

03.05. Jabatan Mikrobiologi UI*

03.06. Jabatan BLK Jawa Barat*

03.07. Jabatan SR Adinkes*

Monitoring & Evaluation Coordinator SR Adinkes

Monitoring & Evaluation Staff SR Adinkes

Finance Administration SR Adinkes

Assistant Finance Administration SR Adinkes

Program Coordinator SR Adinkes (34 Provinsi)

Assistant Finance Administration SR Adinkes (34 Provinsi)

Finance Internal Control PR Untuk SR Adinkes

Monitoring & Evaluation Staff PR Untuk SR Adinkes

04. Provinsi*

04. Provinsi*

04. Provinsi*

04. Provinsi*

04. Provinsi*

04. Provinsi*

04. Penempatan Dinas Kesehatan Provinsi*

04. Provinsi*

04. Penempatan Dinas Kesehatan Provinsi*

05. Penempatan*

05. Penempatan*

05. Penempatan*

05. Penempatan*

05. Kabupaten/ Kota

05. Kabupaten/ Kota

05. Kabupaten/ Kota

05. Kabupaten/ Kota

05. Kabupaten/ Kota

05. Kabupaten/ Kota

06. Supervisor SR Provinsi*

PPO

07. Supervisor SR Khusus*

08. Tanggal Kontrak Pertama*

Pilih Tanggal ×

09. Unit SR Provinsi*

TO TB-RO - (Monitoring & Evaluation)

TO PPM - (Technical Management)

FA AFA DAFA - (Finance)

TO TB - (Technical Management)

10. Unit SR Khusus*

11. Alamat (sesuai KTP)*

12. Alamat Tinggal*

13. Jenis Kelamin*

Laki-Laki

Perempuan

14. Nomor Handphone Utama*

15. Nomor Handphone Lainnya

16. Nama kerabat yang dihubungi dalam kondisi darurat*

18. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat*

19. Email Pribadi*

20. Nomor Rekening*

Pastikan nomor rekening yang diisi sesuai

20.A. Nama Pemilik Rekening*

Harus sesuai dengan Nama di Buku Tabungan

22. Cabang Bank*

23. Upload Buku Tabungan

Drag 'n Drop files here

Max file size: 1024.00 KB. | Allowed file types: jpeg,png,jpg,pdf,JPEG,PNG,JPG,PDF | Min number of file: 1

Pilih File

24. Nomor NPWP

25. Upload Foto NPWP

Drag 'n Drop files here

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: jpeg,png,jpg,pdf,JPEG,PNG,JPG,PDF

Select Files

26. Nomor BPJS Kesehatan*

27. Nomor BPJS Ketenagakerjaan*

28. Nomor KTP*

29. Upload Foto KTP

Drag 'n Drop files here

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,JPEG,PNG,JPG | Max number of file: 1 | Min number of file: 1

Select Files

30. Nomor Kartu Keluarga*

31. Upload Foto Kartu Keluarga

Drag 'n Drop files here

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg,JPEG,PNG,JPG | Max number of file: 1 | Min number of file: 1

Select Files

32. Status Pernikahan*

Belum Menikah

Menikah

Cerai

33. Status Pajak*

TK= Jika menikah tapi pajak ditangung suami/Istri maka status pajak nya TK-Jika menjadi Istri dan Suami bekerja makan status pajaknya TK. K0= Menikah 0 Anak. K1= Menikah 1 Anak. K2=Menikah 2 Anak. K=3 Menikah 3 Anak.

34. Tempat Lahir*

35. Tanggal Lahir*

Select Date ×

36. Umur*

38. Golongan Darah*

A

B

AB

O

39. Nama Pasangan*

Suami

Istri

40. Nama Suami*

41. Nama Istri*

42. Nama Anak 1 (diisi sesuai nama di Kartu Keluarga)

43. Nama Anak 2 (diisi sesuai nama di Kartu Keluarga)

44. Nama Anak 3 (diisi sesuai nama di Kartu Keluarga)

46. Jurusan/ Fakultas*

47. Nama Institusi Pendidikan*

48. Upload Foto Terkini

Drag 'n Drop files here

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: gif,jpeg,png,jpg | Min number of file: 1

Pilih Files

Template Surat Pernyataan Pajak Tahun 2022 https://sr.tbindonesia.or.id/wp-content/uploads/2022/01/2022-Surat-Pernyataan-Karyawan-Pajak_Provinsi_Nama.docx

Dimohon untuk mengunduh dan mengunggah kembali surat pernyataan pajak tahun 2022. Surat pernyataan pajak ini dibuat setiap awal tahun untuk pemutakhiran data pajak.

49. Upload Template Surat Pernyataan Pajak Tahun 2022

Drag 'n Drop files here

Max file size: 976.56 KB. | Allowed file types: doc,docx,pdf,DOC,DOCX,PDF | Max number of file: 1 | Min number of file: 1

Select Files